Trastorno bipolar

El trastorno bipolar es una alteración del estado de ánimo caracterizado por la alternancia en episodios aislados o en uno solo (en el caso de un mixto) de los dos polos del estado de ánimo: manía y depresión. De ahí la razón de su nombre.

El DSM-IV lo define como un trastorno mental grave, recurrente e incapacitarte. Distingue entre Trastorno bipolar I (al menos un episodio maniaco o mixto y que normalmente presentan episodios de depresión mayor) y Trastorno bipolar II (episodios recurrentes de depresión mayor y de hipomanía). Por su parte, el CIE 10 propone que es un “trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión). Lo característico es que se produzca una recuperación completa entre los episodios aislados”. Además, a diferencia del DSM IV, el CIE 10 no distingue entre Trastorno bipolar I o II, sólo asigna de manera general el rótulo de trastorno bipolar a aquellos pacientes que tengan en su historial un episodio maniaco, hiponiaco, depresivo o mixto y al menos uno más de éstos. Sin embargo, cabe resaltar que el CIE 10 sí atribuye el rótulo de Otros trastornos bipolares a aquellos pacientes que tengan episodios repetidos únicamente de manía. 


A continuación revisaremos brevemente la propuesta de Vicente E. Caballo (1996) para abordar el Trastorno Bipolar desde la perspectiva cognitivo-conductual. En tal sentido, el tratamiento de este trastorno persigue 5 objetivos principales:

- Educar al paciente, a sus familiares y demás miembros de su entorno cercano acerca del trastorno.
- Entrenar al paciente en la detección de los síntomas.
- Lograr la adherencia al tratamiento, en especial el farmacológico.
- Enseñar al paciente estrategias no farmacológicas para afrontar sus síntomas cognitivos. 
- Entrenar al paciente en habilidades de afrontamiento de problemas psicológicos.

Educación del paciente, su familia y miembros de su entorno

No basta lograr la adherencia al tratamiento, es indispensable la información del paciente y de los miembros de su entorno primario. Para ello se concientiza al paciente acerca de lo que es el trastorno bipolar, cómo se manifiesta, cuáles son los síntomas característicos de acuerdo al episodio, cuál es el curso de los síntomas, cuando hablamos de un episodio propiamente dicho y, una de las cosas que no podemos obviar, cuáles son las causas del trastorno. Precisamente, es a este último punto al que debemos dedicar especial atención y no dejar que queden dudas en el aire, pues se corre el riesgo que, al decirles que el trastorno bipolar es una enfermedad biomédica, algunos pacientes se vean a sí mismos como víctimas de un destino “cruel” que no pueden cambiar y otros se sientan más o menos tranquilos al creer que por tratarse de una condición biológica no deben cargar más con la responsabilidad de intentar controlar voluntariamente sus comportamientos, sentimientos o pensamientos inadecuados. Una u otra forma de reaccionar de los pacientes hace que éstos eviten implicarse activamente e incluso se rehúsen a recibir tratamiento, considerando que ellos son “así” y hagan lo que hagan todo seguirá igual.  Para contrarrestar cualquiera de estas dos formas inadecuadas de reaccionar del paciente, el terapeuta debe recalcar en todo momento que la condición biológica del trastorno no es sinónimo de desesperanza, frustración o abandono, pues hay estrategias tanto farmacológicas como psicológicas que de hecho pueden ayudarle no sólo a combatir sus síntomas sino también a evitar que éstos vuelvan a presentarse o, al menos, a alargar en la medida posible el tiempo de remisión entre episodio y episodio, de tal manera que pueda realizar sus actividades con normalidad.  

Detección de los síntomas
Debido a que son muy comunes los rebrotes de síntomas tanto de manía como de depresión e incluso muchas veces esos “inofensivos” síntomas aislados pueden evolucionar hacia cuadros propiamente maníacos o depresivos, es necesario que el paciente sea entrenado en la detección de estos síntomas justamente con el objetivo de prevenir recaídas.

Lograr la adherencia al tratamiento
Se busca lograr la adherencia al tratamiento tanto farmacológico como psicológico durante el tiempo total que éste dure, aumentando la probabilidad de que se sigan las indicaciones tal y como se han prescrito, así como identificando y eliminando aquellos factores que impiden una adecuada adherencia.
Para ello se brinda, en primer lugar, información clara acerca de los beneficios de una toma adecuada de los medicamentos y las desventajas de hacerlo sólo regularmente o de no hacerlo nunca. Luego se procede a estructurar un contrato conductual, el cual se divide en tres partes: el plan de tratamiento, obstáculos de la adherencia y plan para reducir los obstáculos de la adherencia.


Entrenamiento en estrategias no farmacológicas para afrontar los síntomas cognitivos y conductuales
Los síntomas cognitivos pueden combatirse a través de las técnicas cognitivas tradicionales, en especial con la Reestructuración cognitiva. En el caso de los síntomas depresivos se identifican situaciones en las que la persona experimenta emociones desagradables e intensas, aunque hay que tener en cuenta que debido a que muchos de los episodios del trastorno bipolar tienen desencadenantes biológicos  no siempre se encontrarán esas situaciones.  De cualquier modo, será recomendable que el paciente describa el tipo de emociones que está sintiendo y posteriormente identifique cuáles son aquellos pensamientos automáticos asociados a dichas emociones, de tal manera que se escoja el pensamiento automático que está asociado con el cambio emocional más intenso y sea sometido a un análisis lógico a través del cual se busquen evidencias y pruebas que sustenten dicho pensamiento. De no encontrar las pruebas suficientes se modifican los pensamientos y si hubieran algunas evidencias o elevadas probabilidades que esos pensamientos sean ciertos se puede utilizar la técnica de solución de problemas o toma de decisiones. Debido a que en los estados maníacos e hipomaníacos los pacientes deciden realizar cambios extremos y cree que todos sus proyectos tienen la garantía del éxito pese a lo arriesgado e inapropiado que éstos les parezcan a los demás, es necesario discutir la validez y racionalidad de dichas creencias, analizando las ventajas y desventajas, así como que tan oportuno es poner en marcha en ese momento el nuevo plan.  

Los síntomas conductuales tanto en los pacientes deprimidos como en los maniacos pueden ser abordados a través de la planificación y la puesta en marcha de una serie limitada de actividades. Debido a que un paciente depresivo se encuentra tan abrumado y desmotivado para realizar cada una de sus obligaciones,  se le propone realizar sólo algunas de ellas que irán de acuerdo a su nivel de energía, pues la idea no es cargarlo de trabajos tediosos ni numerosos sino combatir poco a poco su inercia e inactividad. En cuanto a un maniaco o hipomaniaco es recomendable también un número limitado de actividades, pues de lo contrario se produciría un aumento de su actividad mental y, por ende, una agudización el episodio. Como refiere Caballo, lo ideal en el caso de este tipo de pacientes es proporcionarles actividades que les sean satisfactorias, que concentren su energía sin llegar a una sobreestimulación mental y que aprendan a terminar una tarea  antes de empezar otra.

Entrenamiento en habilidades de afrontamiento de problemas psicológicos
Las técnicas más usadas son la de Solución de problemas, Toma de decisiones y el Entrenamiento en la comunicación asertiva. Se debe hacer especial hincapié en este último punto, ya que uno de los principales problemas que entraña este trastorno es la disfuncionabilidad en el área social por no expresar de manera apropiada las conductas, emociones y pensamientos. En tal sentido, se enseñará al paciente nuevas y mejores formas de actuación social que le permitan optimizar una adaptación y soporte emocional.


Para más información del trastorno bipolar: Guía práctica "Aprendiendo a vivir con trastorno bipolar"