La tricotilomanía

La tricotilomanía es un trastorno que consiste en arrancarse compulsivamente los pelos de distintas partes del cuerpo, produciendo un fuerte sufrimiento porque desfigura la imagen de la persona o porque incrementa el estrés y la ansiedad. Se presenta también un tratamiento psicológico cognitivo conductual que ha demostrado su eficacia.

Definición
El DSM-IV la define como su característica esencial el arrancamiento recurrente del cabello que da lugar a una pérdida perceptible de pelo.

Sin embargo, tirarse del pelo puede darse sin que se note la pérdida del pelo y sin que se asocie ningún malestar. Esto indica que tirarse del pelo se puede considerar como un continuo que va desde un hábito sin trascendencia ni consecuencias hasta una tricotilomanía, que supone un problema psicológico importante, cuando desfigura a la persona y va asociado a un estrés notable.

El lugar de donde más frecuentemente se arranca el pelo es del cuero cabelludo, pero también es frecuente de las cejas, las pestañas, la barba y del vello púbico. Una persona puede arrancarse el pelo de un único lugar; pero también puede hacerlo de distintos sitios. Con el tiempo los afectados se suelen ir arrancando pelo de más sitios. Típicamente el pelo se arranca de uno en uno, aunque también se pueden arrancar en manojos (Duke y otros, 2010).

Los niños se suelen arrancar el pelo inicialmente de forma placentera: pero con el tiempo conlleva un malestar importante.

El DSM-IV-TR lo define como un trastorno de control de impulsos que no está especificado de otra forma. Incluyendo dos aspectos: que inicialmente se da un incremento de tensión que baja cuando se produce el arranque del pelo. Sin embargo, entre el 17 y el 27% de los pacientes no son conscientes de la tensión, en contra de los criterios del DSM-IV.

Aunque se supone que podría ser igual de frecuente en hombres que en mujeres, en la práctica clínica se atiende más a las mujeres, quizás porque es más importante para ellas la estética, mientras que la calva en los hombres está muy aceptada socialmente.

Se suele dar unida a otros hábitos de movimientos repetitivos en el cuerpo, como pellizcarse o comerse las uñas.

Tipos:
Se distinguen varios tipos:

Comienzo temprano. Empieza antes de los ocho años y suele corregirse solo; pero hay que revisar como va evolucionando, porque puede que continúe en la edad adulta.

Automático. Se da sin conciencia de lo que se está haciendo, mientras se está concentrado en otras actividades, como pensar, estudiar, viendo TV etc. Afecta a ¾ de las personas con tricotilomanía.

Consciente. La persona se concentra en lo que está haciendo y no lo puede evitar. Es el que se adapta mejor al diagnóstico del DSM –IV, que pone como criterio un impulso irrefrenable a hacerlo con un aumento de tensión que disminuye cuando se produce el arranque del pelo. Corresponde a ¼ de los afectados.

Lo más frecuente es que los tipos consciente y automático coexistan.

Para el tipo automático el tratamiento más eficaz es la reversión de hábito (Azrin y Nunn, 1973). Pero para el consciente son necesarias otras aproximaciones como la terapia de aceptación y compromiso.

Complicaciones
Además del elemento estético se pueden dar complicaciones médicas como irritación en la piel, etc. Una complicación grave de este trastorno es que se pueden formar en diversas partes del intestino bolas de pelo solamente o asociadas a restos de verduras, que no pueden ser digeridas, que si no se tratan pueden llegar a provocar la muerte.


Tratamiento
Los tratamientos que se han estudiado de manera empírica han sido el farmacológico y el conductual, con una ventaja considerable para éste ultimo.

Se ha utilizado la clomipramina, un antidepresivo tricíclico con el resultado de un 40% de desaparición del problema en un seguimiento de 4 años. Los antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina no se han mostrado superiores al placebo. Se están intentando otros tratamientos con diferentes fármacos, por ejemplo, litio, pero están todavía en fase experimental y se tienen que tener en cuenta los efectos secundarios.

Dentro de los tratamientos conductuales, la reversión de hábito propuesta por Azrin y Nunn ha demostrado su eficacia.

La idea general de la reversión del hábito consiste en establecer una conducta incompatible con tirarse del pelo de forma que cuando se sea consciente de lo que se está haciendo se haga esa conducta para evitar tirarse del pelo. Se han ido introduciendo nuevos elementos en la terapia conductual inicial, en concreto se ha realizado un protocolo de tratamiento que añade a la reversión del hábito la terapia de aceptación y compromiso. Después de realizar un análisis funcional de la tricotilomanía, se realiza el tratamiento siguiendo los pasos siguientes:

- Se comienza con un análisis funcional de la conducta problema, determinando la conciencia con la que se realiza, las situaciones que la disparan, las cogniciones que la acompañan, las emociones que se evitan, etc. De acuerdo con ese resultado, se fijan los objetivos de la terapia.
- Motivación. Hay que tener en cuenta los aspectos operantes del hábito que hace que la persona tiene que renunciar a los efectos que tiene tirarse del pelo. La motivación para ese cambio reside en los valores del paciente que se trabajan de acuerdo con la terapia de aceptación y compromiso. Para ello se determinan los deseos, valores y objetivos del paciente que están siendo afectados por la Tricotilomanía.
- Conciencia. El hábito es en gran parte automático y, por tanto, ha de hacerse consciente para poder actuar y revertirlo. Los ejercicios de conciencia plena que propone la terapia de aceptación y compromiso son fundamentales en este paso, tanto para ser conscientes de cuando se están tirando del pelo, como de los pensamientos, sentimientos, sensaciones y emociones que acompañan a esta conducta.
- Reacción de competencia: conducta incompatible con el hábito, aplicada preventiva y correctivamente. La conducta incompatible es tensar los puños, lo que impide que se utilicen las manos para tirarse del pelo. Esta conducta incompatible se complementa con la aceptación de las emociones y sensaciones que acompañan al impulso de tirarse del pelo. La aceptación consiste en sentir plenamente y sin defensa ni barreras esas emociones y hacer la conducta de competencia, con la idea clara de que se hace para seguir los valores que se han detectado en la paso 1.
- Detectar las situaciones y comportamientos a los que se ha condicionado la tricotilomanía. Una vez identificados, el paciente se expone a ellos para entrenarse en dar la respuesta de competencia.
- Relajación y aceptación de las emociones. Se utilizan para manejar de otra forma las reacciones emocionales que se dan en este hábito. Cuando se plantean la terapia de aceptación y compromiso este paso están involucrado en todo el proceso. La relajación no se hace para eliminar la ansiedad, sino para no luchar contra las emociones que se sienten.
- Práctica en la realidad y en la imaginación. Para ello se comienza provocando en sesión las situaciones similares a las que disparan la tricotilomanía, si fuera posible, y entrenando al paciente en todo el proceso que se ha planteado hasta aquí.
- Hacer lo que se evitaba. La imagen que se tenía con la falta de pelo ha podido ir retirando a la persona de actividades que antes le eran reforzantes y por tanto es necesario volverlas a hacer. Siguiendo la terapia de aceptación y compromiso, aceptar la imagen social y ser conscientes del yo como contexto es un paso fundamental para realizar este afrontamiento.
- Registrar los progresos es un importante paso para fortalecer la motivación.
- Se trabaja con las recaídas, teniendo en cuenta que la terapia de aceptación y compromiso supone un cambio fundamental en el afrontamiento de los pensamientos, sentimientos, sensaciones y emociones en general, es decir, que se dan en otras áreas de la vida  y no solamente en las que se asocian a la tricotilomanía. Lo que implica un cambio radical en el comportamiento del paciente.